Exercice structuré après chimiothérapie : un tournant dans le cancer du côlon ?
L’activité physique est depuis longtemps associée à une meilleure santé métabolique, cardiovasculaire et fonctionnelle. En oncologie, elle occupe aussi une place croissante, afin de limiter la fatigue, préserver les capacités physiques et améliorer la qualité de vie pendant ou après les traitements. Dans le cancer colorectal, cette question est particulièrement importante : même après chirurgie et chimiothérapie adjuvante, une proportion significative de patients (20-40%) présente une récidive ou développe un nouveau cancer, tandis que les traitements peuvent laisser des séquelles durables sur la condition physique.
Jusqu’ici, une grande partie des arguments en faveur de l’exercice provenait d’études observationnelles. Ces travaux montraient souvent que les patients plus actifs après le diagnostic avaient un risque plus faible de récidive ou de décès. Mais ce type de preuve reste fragile : les patients capables de bouger davantage sont parfois aussi ceux qui ont une maladie moins agressive, une meilleure condition initiale, moins de comorbidités ou un meilleur accès aux soins. Autrement dit, l’activité physique pouvait être un marqueur de meilleur pronostic autant qu’un véritable levier thérapeutique. Alors, chez des patients opérés d’un cancer du côlon, ayant terminé une chimiothérapie adjuvante, un programme d’exercice structuré, encadré et prolongé peut-il réellement améliorer la survie sans maladie, au-delà d’une simple éducation à la santé ?
L’étude réalisée
L’essai CHALLENGE est une étude randomisée de phase 3 menée dans 55 centres, principalement au Canada et en Australie. Elle a inclus 889 patients ayant eu une résection complète d’un cancer du côlon de stade III ou d’un stade II à haut risque, puis une chimiothérapie adjuvante terminée dans les 2 à 6 mois précédant l’inclusion. Les participants avaient un statut fonctionnel conservé, et déclaraient pratiquer moins que l’équivalent de 150 minutes hebdomadaires d’activité physique modérée à intense.
Les patients ont été répartis en deux groupes. Le groupe contrôle recevait des documents d’éducation à la santé portant sur l’activité physique, la nutrition et le suivi standard. Le groupe intervention recevait les mêmes documents, mais aussi un programme d’exercice structuré de 3 ans, soutenu par un consultant certifié en activité physique. L’intervention n’était donc pas une simple recommandation de “bouger plus”, mais un accompagnement comportemental progressif, pensé pour installer puis maintenir une augmentation durable de l’activité physique.
Le programme visait une augmentation d’au moins 10 MET-heures par semaine d’exercice aérobie récréatif par rapport au niveau initial. En pratique, cela correspond approximativement à l’ajout de 45 à 60 minutes de marche rapide 3 à 4 fois par semaine, ou 25 à 30 minutes de jogging 3 à 4 fois par semaine. L’activité était individualisée : les participants pouvaient choisir le type, la fréquence, l’intensité et la durée de l’exercice, avec un accent mis sur l’exercice aérobie d’intensité au moins modérée, comme la marche rapide.
La première phase, pendant les 6 premiers mois, était la plus intensive : séances de soutien comportemental toutes les deux semaines, séances supervisées obligatoires et séances supervisées recommandées. La deuxième phase, de 6 à 12 mois, maintenait un suivi toutes les deux semaines, en présentiel ou à distance. La troisième phase, pendant les deux années suivantes, reposait sur un suivi mensuel, avec supervision possible selon les situations. L’objectif n’était donc pas seulement de produire un effet aigu, mais d’obtenir un changement comportemental durable sur plusieurs années.
Le critère principal était la survie sans maladie, définie comme le délai jusqu’à une récidive du cancer du côlon, un nouveau cancer colorectal primaire, un second cancer primaire ou un décès toutes causes confondues. Les critères secondaires incluaient notamment la survie globale, la fonction physique rapportée par les patients, la condition cardiorespiratoire, la distance au test de marche de 6 minutes et l’activité physique modérée à vigoureuse.
Résultats & Analyses
Après un suivi médian de 7.9 ans, la survie sans maladie était significativement meilleure dans le groupe exercice. Un événement (récidive, nouveau cancer primaire ou décès) est survenu chez 93 patients du groupe exercice contre 131 dans le groupe éducation à la santé. Le hazard ratio était de 0.72, avec un intervalle de confiance à 95% de 0.55 à 0.94. Cela correspond à une réduction relative de 28% du risque d’événement. À 5 ans, la survie sans maladie était de 80.3% dans le groupe exercice contre 73.9% dans le groupe contrôle. L’incidence annuelle d’événement était de 3.7 % dans le groupe exercice contre 5.4 % dans le groupe éducation à la santé.
La survie globale, critère secondaire majeur, va dans la même direction. Au total, 41 décès sont survenus dans le groupe exercice contre 66 dans le groupe contrôle. Le hazard ratio pour le décès était de 0.63, avec un intervalle de confiance à 95% de 0.43 à 0.94. À 8 ans, la survie globale était de 90.3% dans le groupe exercice contre 83.2% dans le groupe éducation à la santé.
L’amélioration de la survie sans maladie semble surtout liée à une réduction des récidives hépatiques et des nouveaux cancers primaires. Les récidives hépatiques étaient moins fréquentes dans le groupe exercice, avec 16 cas contre 29 dans le groupe contrôle. Les nouveaux cancers primaires étaient également moins nombreux, avec 23 cas contre 43. En revanche, les décès sans récidive ni nouveau cancer primaire étaient proches entre les groupes. Cette distribution suggère que le bénéfice observé pourrait être lié à des effets sur l’évolution cancéreuse elle-même, mais cette interprétation reste prudente, car ces analyses ne remplacent pas le critère principal.
L’intervention a aussi atteint son objectif comportemental. Les patients du groupe exercice ont augmenté et maintenu leur activité physique modérée à vigoureuse sur les 3 ans. Les différences entre groupes se situaient entre 5.2 et 7.4 MET-heures par semaine, ce qui équivaut environ à 1.5 à 2.25 heures supplémentaires de marche à 4.8 km/h par semaine par rapport au groupe contrôle. Le bénéfice clinique est observé là où le changement d’activité physique a effectivement eu lieu et a été maintenu dans le temps.
La capacité cardiorespiratoire prédite était supérieure dans le groupe exercice, avec des différences entre groupes de 1.3 à 2.7 ml/kg/min selon les temps de mesure. La distance au test de marche de 6 minutes s’améliorait aussi davantage, avec des écarts de 13 à 30 mètres. La fonction physique rapportée par les patients suivait la même trajectoire, avec des améliorations plus importantes dans le groupe exercice pendant la majeure partie de l’intervention.
Les différences de poids corporel et de tour de taille étaient minimales. Cela rend peu probable l’idée que les effets observés soient simplement expliqués par une perte de poids. L’exercice pourrait agir par d’autres voies, comme l’amélioration de la sensibilité à l’insuline, la modulation de l’inflammation, l’immunosurveillance, ou encore des effets sur le microenvironnement tumoral et les sites de métastases. L’étude évoque ces mécanismes comme plausibles, mais ne les démontre pas directement dans l’analyse principale. Des analyses biologiques prévues sur les prélèvements sanguins pourraient aider à préciser ces voies.
Concernant la sécurité de l’intervention, les événements indésirables musculosquelettiques étaient naturellement plus fréquents dans le groupe exercice : 18.5 % contre 11.5 %. Toutefois, parmi les événements musculosquelettiques rapportés dans le groupe exercice, seuls 8 sur 79 ont été considérés comme liés à l’intervention. Cela rappelle que l’exercice, surtout chez des patients sortant de traitements lourds, nécessite une prescription individualisée, une progression adaptée et une surveillance réaliste.
Les limites sont importantes pour comprendre à qui les résultats s’appliquent. Les participants étaient suffisamment fonctionnels pour intégrer un programme d’exercice, et devaient être capables de réaliser un test physique de base. L’étude ne concerne donc pas directement les patients très fragiles, très symptomatiques ou présentant une incapacité fonctionnelle majeure. De plus, l’inclusion avait lieu 2 à 6 mois après la chimiothérapie, ce qui exclut les récidives très précoces et les maladies les plus agressives. On ne peut pas conclure que le même effet serait observé si l’exercice était commencé avant la chirurgie ou pendant la chimiothérapie.
Il faut aussi noter que le groupe exercice bénéficiait de davantage de contacts avec des professionnels. Il est donc difficile d’exclure totalement un effet lié au soutien social, à l’attention reçue ou à l’accompagnement global. Les auteurs soulignent toutefois que d’autres interventions psychosociales ou nutritionnelles en oncologie, malgré un volume de contacts important, n’ont pas montré de bénéfice comparable sur la survie. Enfin, l’activité physique était en partie mesurée par rappel déclaratif, ce qui comporte toujours un risque d’imprécision, même si les améliorations objectives de forme et de fonction physique soutiennent la réalité du changement.
Applications pratiques
Cette étude ne montre pas seulement que l’activité physique améliore la forme ou la qualité de vie ; elle apporte un niveau de preuve élevé indiquant qu’un programme structuré, encadré et maintenu pendant 3 ans peut améliorer la survie sans maladie chez des patients opérés et traités par chimiothérapie adjuvante.
Le bénéfice observé repose sur une intervention organisée : objectif chiffré, accompagnement comportemental, progressivité, suivi prolongé et individualisation de l’exercice. L’étude suggère qu’un gain réaliste, environ 10 MET-heures par semaine au-dessus du niveau initial, peut être pertinent, mais ce gain doit être adapté à l’état du patient, à ses préférences, à ses douleurs, à sa fatigue, à ses comorbidités et à son historique d’activité.
Pour un patient comparable à ceux de l’étude, l’objectif pratique pourrait être d’ajouter progressivement plusieurs séances hebdomadaires d’exercice aérobie modéré, comme la marche rapide, jusqu’à atteindre un volume soutenable. Le choix de l’activité est important : l’étude ne valide pas une activité spécifique, mais un changement durable. La marche rapide est donc un outil crédible, accessible et cohérent avec le protocole, à condition que l’intensité soit réellement au moins modérée et que le volume soit maintenu.
En pratique clinique, cette étude soutient l’intégration de programmes d’activité physique structurés dans le parcours de soins après chimiothérapie adjuvante du cancer du côlon. Mais elle rappelle aussi que l’information seule est probablement insuffisante. Le groupe contrôle recevait déjà des documents de santé et a lui aussi amélioré son activité physique, mais moins que le groupe encadré. L’écart entre les groupes montre que le soutien comportemental, le suivi et la structuration du programme peuvent faire la différence.
En conclusion, l’exercice structuré est associé à une amélioration significative de la survie sans maladie et à des résultats compatibles avec une meilleure survie globale. Mais cet effet a été obtenu dans un cadre précis, chez des patients sélectionnés, avec un accompagnement long, et au prix d’une légère augmentation des événements musculosquelettiques. L’exercice n’est pas un substitut aux traitements oncologiques mais une intervention de soins à part entière, qui mérite d’être prescrite, encadrée et évaluée avec le même sérieux que les autres composantes du parcours thérapeutique.
Référence
Courneya KS, Vardy JL, O’Callaghan CJ, Gill S, Friedenreich CM, Wong RKS, Dhillon HM, Coyle V, Chua NS, Jonker DJ, Beale PJ, Haider K, Tang PA, Bonaventura T, Wong R, Lim HJ, Burge ME, Hubay S, Sanatani M, Campbell KL, Arthuso FZ, Turner J, Meyer RM, Brundage M, O’Brien P, Tu D & Booth CM. Structured Exercise after Adjuvant Chemotherapy for Colon Cancer. N Engl J Med 393:13-25, 2025.
