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Mal de dos et Lombalgies : Action et vérités

par O. Allain | 8 Mars 2017

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Sommaire :

Le mal de dos, Le mal du siècle. C'est ainsi qu'il est communément qualifié. Paradoxalement à l'amélioration de nos conditions de vies et de travail, la forte augmentation de sa prévalence depuis ces dernières décennies se poursuit [Beaudreuil, 2016]. En France, 50% des français environ en souffrent et 30% des enfants âgés de 7 à 17 ans sont touchés. Le mal de dos est la troisième dépense de santé et représente 13 millions de journées d'arrêt de travail par an.

le mal de dos, le mal du siècle

Il y a quelques années de cela, en 1993, une étude jamais publiée [54] menée auprès de professionnels de santé impliqués dans la prévention du mal de dos montrait qu'ils étaient "au premier rang pour apprécier la complexité des connaissances scientifiques, leurs contradictions...". Ce qui semble encore se confirmer à l'heure actuelle à l'image de certaines pratiques et certains écrits. Un récent article relatant la transformation de cellules souches adipeuses en cellules pouvant être capables de remplacer des disques intervertébraux abimés publié sur le site de l'INSERM cite : "les pathologies dégénératives des disques vertébraux sont liées aux sollicitations jugées importantes et répétitives auxquelles est soumise la colonne vertébrale tout au long de la vie : port de charges, sports, mouvements répétitifs, torsion." [57] Les pathologies dégénératives seraient soit-disant responsables de 40% des douleurs dorsales si on occulte les limites de la radiographie médicale qui ne montre que "l'ombre chinoise" de la réalité 3D et de celles de l'imagerie [Maus, 2010; Herzog et al., 2016]...

Que faut-il comprendre en lisant cela ? Qu'il faille minimiser "les sollicitations jugées importantes et répétitives" ? N'aurait-il pas mieux valu employer les termes "anormales" et "excessives" ? De même pour nos mouvements, quoi que nous fassions, serons-nous de toute façon sujet à ces affections rhumatologiques ? Des termes quelque peu maladroits et contradictoires avec leurs propres recommandations de santé publique contre la sédentarité et la récurrence des rachialgies, résumés par les explications simplistes de l'INPES : "La plupart du temps, les douleurs du dos proviennent des muscles, ligaments et articulations du dos qui ne sont plus assez habitués à bouger et se fatiguent donc rapidement." C'est oublier aussi et surtout la nature de l'Homme, son évolution, sa diversité génétique et son mode de vie qui font sa singularité anatomique et qui conditionnent les déséquilibres posturaux (lire l'article d'Oliver Allain sur le sujet) dont il est majoritairement sujet; et par-dessus tout sa capacité d'adaptation et ce pourquoi il est naturellement fait : bouger. Se mouvoir oui, mais pas n'importe comment et de manière adaptée, on ne cessera jamais de le répéter. Et c'est bien cela qui est problématique !

A partir de là, des maux de dos et outre la rééducation (si elle est faite), des tests spécifiques sont réalisés en station allongée. Il est machinalement préconisé de faire du gainage, de renforcer les muscles abdominaux, les muscles lombaires (il est plus exact d'écrire les muscles de la région lombaire car les lombaires à proprement parlé ne correspondent à aucun muscle particulier mais plutôt à une région anatomique comme nous le verrons dans le dossier), et les érecteurs du rachis. On recommande également d'étirer certains muscles ou chaînes musculaires plus que d'autres afin de regagner de la souplesse et de lutter contre les raideurs. Mais qu'en est il réellement ? Et en terme de prévention ? C'est la réflexion que je vous propose...

Quelques précisions cependant. Comme à mon habitude, je ne cherche en aucun cas à me placer en donneur de leçons, ni même à me faire passer pour un professionnel médical ou paramédical que je ne suis pas. Je suis simplement soucieux de rester, en tant que préparateur physique, le plus professionnel et surtout le plus efficient possible, aidé par ma curiosité et ma passion pour l'anatomie et la physiologie humaine, que j'ai plaisir à partager grâce mon métier.

Cet article, fruit de mes expériences et de mes différentes recherches, est inspiré de plusieurs cas concrets et témoignages, notamment celui d'une amie atteinte d'une discopathie dégénérative qui m'a demandée de l'accompagner en parallèle de ses séances de kinésithérapie.

Ce qu'il faut retenir :

"Malgré les variations propres aux différents étages - cervical, thoracique, lombaire et sacré - les principes structurels et fonctionnels restent identiques quelque soit l'étage. Quant à la physiologie elle est en réalité, simple et logique... Et pourtant que de bêtises ont pu être dites, écrites ou faites sur le rachis ! Tout s'éclaire à partir du moment où l'on comprend que ses deux fonctions principales sont la stabilité et la mobilité, tout en assurant la protection de l'axe neural et en sachant qu'un équilibre doit être trouvé entre ses deux fonctions : l'excès de l'une pouvant agir négativement sur l'autre."

Professeur G. Saillant (extrait de la préface de la 6ème édition du Tome III de Kapandji)

I. Approche anatomique de la colonne vertébrale [Retour au sommaire]

Globalement, notre colonne vertébrale (ou rachis) est constituée d'un empilement de 26 os dont 24 vertèbres mobiles, qui, se comptant de haut en bas, sont répartis de la manière suivante :

  • 7 vertèbres cervicales : C1 (l'atlas), C2 (l'axis) à C7
  • 12 vertèbres thoraciques : T1 à T12
  • 5 vertèbres lombaires : L1 à L5
  • L'os sacrum composé de 5 vertèbres soudées
  • L'os coccyx constitué de 4 à 6 vertèbres atrophiées et soudées (bien qu'indiqué, ce résidu de la queue chez les mammifères n'est pas toujours considéré comme constituant du rachis).

Entre chacune de nos vertèbres pour lesquelles de nombreux éléments fibro-ligamentaires assurent la liaison (voir partie 4), se situe un corps amortisseur et stabilisateur faisant lui-même le lien à chaque étage et plaçant chaque structure vertébrale en situation de pré-contrainte : le disque intervertébral (ou DIV) - à l'exception des deux premières vertèbres cervicales que sont respectivement l'atlas et l'axis qui s'articulent l'une dans l'autre. On dénombre donc 23 disques intervertébraux représentant 24% du rachis, tous composés d'un noyau central gélatineux (le nucléus pulposus) et d'un anneau périphérique fibreux (l'annulus fibrosus). Ces éléments sont majoritairement constitués d'eau et de composants chimiques.

Par cette organisation de 47 éléments superposés que forment les vertèbres et les DIV, la colonne vertébrale (CV) présente un facteur de mobilité. Elle doit cependant être assez rigide pour supporter la masse de la tête, de la ceinture scapulaire, du tronc et de la cage thoracique, un ensemble qui représente la moitié de la masse totale de notre corps, transmettant ainsi le poids de l'ensemble aux membres inférieurs. Et assez mobile pour orienter la tête, le tronc et les membres supérieurs. De la sorte, et preuve une nouvelle fois que "mère nature" nous a bien conçu, la taille des vertèbres va en augmentant du segment cervical au segment lombaire, afin de supporter la charge qui va aussi en s'accroissant. Seulement, il persiste un dilemme puisque le rachis doit concilier ces deux impératifs mécaniques contradictoires que sont la rigidité et la souplesse. Pour autant et selon Dufour et Pillu, "Une personne prise dans un corset est, certes, handicapée dans ses mouvements, mais peut se lever, marcher, vaquer à ses occupations. Une personne avec une colonne mobile et sans stabilité ne peut que rester couchée." (j'en vois déjà sourire...) Et d'ajouter dans une autre partie de leur ouvrage "La raideur est moins préjudiciable que l'hyperlaxité." Tout cet équilibre fragile dépendant de plusieurs conditions que nous allons développer. Ainsi, si nous étions un bateau, notre colonne vertébrale serait notre mât. A la seule différence qu'elle présente quatre courbures liées à notre fonction de bipède :

  • Lordose cervicale (courbure cervicale à concavité postérieure)
  • Cyphose thoracique (courbure thoracique à convexité postérieure)
  • Lordose lombaire (courbure lombaire à concavité postérieure) : on parle d'hyperlordose lors-qu'elle est prononcée.
  • Cyphose sacrale (courbure sacrale à concavité antérieure)

NB : Il est à noter concernant la courbure sacrale ou sacro-coccygienne que certains anatomistes la présentent comme une quatrième courbure à convexité postérieure (cyphose sacrée), la distinguant de la lordose lombaire. Pour d'autres, sa rigidité ne lui permettant pas d'assurer les mêmes fonctions, elle reste déconsidérée.

Chez l'adulte, toutes les vertèbres présentent des caractéristiques différentes selon la région concernée (cervicale, thoracique ou lombaire). Par exemple, la hauteur ou épaisseur des disques est par ordre décroissant la plus importante au niveau lombaire, dorsal et cervical. Mais plus important encore est la proportion du disque par rapport à sa hauteur qui renseigne sur sa mobilité (rapport disco-corporéal) : elle est deux fois plus faible en thoracique (1/5), qu'en cervical (2/5) ou en lombaire (1/3). Le coefficient de mobilité est ainsi deux fois plus faible en thoracique qu'en cervical. De la même manière, le nucléus pulposus situé légèrement en arrière du centre du disque est plus postérieur encore au niveau lombaire afin de correspondre à l'axe de mobilité. Ajouté à cela, du fait de notre organisation anatomique singulière comme mentionné en introduction, les courbures vertébrales qui sont interdépendantes entre elles, varient d'un individu à l'autre et sont plus ou moins visibles selon la morphologie. Des variations qui affectent aussi les amplitudes rachidiennes. Aussi, cas rares mais qui ont le mérite d'exister, certains individus peuvent présenter des vertèbres supplémentaires ou surnuméraires (cf. Traité des variations de la colonne vertébrale).

NB : Le terme de rachialgie renvoie à toutes les pathologies générales affectant le rachis que l'on différencie suivant les régions atteintes, cervicalgie pour les cervicales, dorsalgie pour la région dorsale et lombalgie pour la région lombaire. La variété de ces pathologies est grande entre les plaintes minimales et les atteintes graves avec répercussions à distance.

En résumé, je vous invite à visionner la vidéo explicative ci-dessous :

Ce qu'il faut retenir de cette partie :
  • La colonne vertébrale (CV) ou rachis est comme notre mât.
  • Son architecture anatomique est constituée d’un empilement de vertèbres et de disques organisé autour de 4 courbures (2 lordoses : cervicale et lombaire et 2 cyphoses : dorsale/thoracique et sacrée).
  • Elle doit répondre à deux vocations fonctionnelles contraires : stabilité en premier lieu et mobilité.
  • Les vertèbres présentent des caractéristiques différentes selon la région vertébrale concernée (cervicale, dorsale/thoracique, lombaire) tout comme les courbures vertébrales entre les individus.

La colonne vertébrale (ou rachis) d'un adulte

Figure 1. La colonne vertébrale (ou rachis) d'un adulte.

II. Evolution ontogénétique et rôle des courbures vertébrales [Retour au sommaire]

La croissance du rachis est complexe et malgré l'interdépendance des courbures physiologiques et leur développement, elle diffère d'un étage à l'autre. Voici quelques données chiffrées :

  • Le rachis cervical représente 22% des segments C1-S1 passant d'un volume de 9 cm3 à la naissance à 110 cm3 (12 fois plus). Dans la description comme dans la croissance, il convient comme nous l'avons déjà précisé, de bien distinguer le rachis cervical haut (C1-C2) et le rachis cervical bas (C3-C7).
  • Le rachis thoracique représente 2/3 du segment T1-S1, 30% de la taille assise et fait plus que doubler sa taille de naissance au cours de la croissance.
  • Le rachis lombaire constitue le 1/3 restant du segment T1-S1 représentant 18% de la taille assise.

Ces courbures vertébrales acquises, sont le témoin de l'adaptation de notre colonne vertébrale aux contraintes de la marche et de la station debout. Si elle était droite et rigide, nous aurions des difficultés à maintenir notre équilibre et à la moindre contrainte mécanique nous ne pourrions éviter la rupture.

Au départ, la colonne vertébrale du fœtus et du bébé comprend 33 os distincts (vertèbres) et il n'existe pas de différence significative entre les vertèbres comme chez l'adulte. Puis, si on observe son développement ontogénétique (Fig. 1) de manière schématique, on remarque que dès la naissance et comme pour chaque nourrisson, la première courbure est une cyphose dorsale qui se prolonge jusqu'à la cyphose du sacrum : la courbure primaire. C'est à partir du 3ème-4ème mois pour tenir sa tête que l'enfant va progressivement mettre en place une lordose cervicale, et ce jusqu'aux environs du 9ème mois : la courbure secondaire. Puis lorsque l'enfant maitrise la quadrupédie, l'évolution induit un processus durant lequel la cyphose lombaire s'érige pour permettre à l'enfant de pouvoir se tenir debout entre le 12ème et le 18ème mois. La lordose lombaire ne commençant à se mettre en place qu'à partir de l'âge de 3 ans et ne présenter sa forme définitive que vers l'âge de 10 ans : la troisième courbure. Entre temps et vous l'aurez compris, au cours de cette évolution (darwinienne), les neufs vertèbres du bas auront fusionné pour former le sacrum et le coccyx. Il faut donc une dizaine d'années pour que le rachis d'un enfant parvienne à sa forme adulte triplant pratiquement de longueur [24] !

En résumé, de la naissance à 1 an, les courbures rachidiennes dépendent du calendrier neurologique. La tenue de la tête annonce la lordose cervicale, la tenue du tronc : la cyphose thoracique et la verticalisation s'accompagne de la courbure lombaire.

Comme le précise Olivier Pauly dans son ouvrage "Posture et gainage", les courbures "contribuent à l'augmentation de la résistante du rachis aux efforts de compression axiale (gravité en premier lieu)." Il explique d'ailleurs qu'"il a été démontré que la résistance d'une colonne était proportionnelle au carré du nombre de ses courbures plus un [n2 + 1]. La résistance du rachis à 3 courbures (cervicale, thoracique et lombaire) est donc 10 fois (32 + 1) supérieure à celle d'une colonne sans courbure !" - 17 fois si nous considérons la courbure sacro-coccygienne. Seulement pour certains auteurs, comme nous l'avons précédemment vu, elle n'a pas lieu d'apparaitre dans cette relation au vu de sa rigidité.

Il est également à noter concernant cette loi, qu'elle ne peut être appréhendée comme une relation stricte tant la densité des os, la puissance des muscles et des ligaments interviennent dans la solidité tout autant que le nombre des courbures. Olivier Pauly rajoute justement à propos des muscles (et ligaments) du rachis, qui dans notre métaphore joueraient le rôle de haubans, "que la colonne vertébrale permet la protection de la moelle épinière, du liquide céphalo-rachidien, et d'une bonne partie du système nerveux. Le renforcement des muscles permettant le maintien correct de ces courbures vertébrales est donc fondamental." Ainsi "mieux les muscles fonctionnent, meilleur est l'état de la colonne vertébrale, et mieux sont transmises vers le corps les impulsions du système nerveux central" [39]. Et inversement, les os, les articulations et les muscles de chaque région ne peuvent jouer efficacement leurs rôles que si les courbures vertébrales propres à chacun sont respectées.

Pour information, et selon l'indice rachidien de Delmas qui apprécie l'importance des courbures, ces dernières sont considérées comme normales quand elles possèdent un indice de 95% (indice moyen), les deux extrêmes étant 94% en dessous duquel le rachis est caractérisé comme étant de type fonctionnel dynamique et 96%, indice au dessus duquel il plutôt considéré comme étant de type fonctionnel statique. Problème : cet indice qui rapporte la hauteur du rachis (mesure du plateau supérieur du sacrum à l'atlas) à la longueur développée du plateau de S5 à C1 ne peut être évaluée que sur une pièce anatomique.

De toutes les courbures que nous possédons, la lordose lombaire est la plus mobile après la région cervicale (hormis en rotation) mais aussi celle qui, étant la région la plus inférieure du rachis juste avant le sacrum, est de ce fait soumise aux efforts de compression et aux contraintes les plus importants. Deux caractéristiques qui en font une zone éminemment fragile. C'est à elle que nous allons particulièrement nous intéresser. Dans un souci de compréhension et devant l'étendue et la complexité du sujet, et bien que nous puissions aborder certaines composantes en lien étroit avec le rachis (notamment le caisson thoracique), nous avons choisi d'orienter notre sujet sur la colonne vertébrale et sa partie lombaire tout particulièrement. Vous allez comprendre pourquoi.

NB : Les courbures vertébrales anormales peuvent être congénitales (présentes dès la naissance), ou bien survenir à la suite d'une maladie, d'une affection respiratoire ou d'une opération thoracique, d'une mauvaise posture ou d'une traction inégale des muscles sur le rachis.

Ce qu'il faut retenir de cette partie :
  • L’évolution ontogénétique fait référence au développement de l’individu.
  • Il faut une dizaine d’années pour que le rachis parviennent à sa forme adulte.
  • Les courbures vertébrales sont le témoin de l’adaptation de notre colonne à la bipédie. Elles contribuent à l’augmentation de la résistance mécanique du rachis face aux différentes contraintes externes et internes...
  • ...aidées par les muscles qui jouent le rôle de haubans.
  • La troisième vocation de la colonne vertébrale et pas des moindres : la protection du système nerveux.
  • La région lombaire est la plus mobile après l’étage cervical.

III. Rachis lombaire, bassin et paramètres pelviens [Retour au sommaire]

La force d’une chaîne se mesure à la résistance de son maillon le plus faible... Comme nous venons donc de le mentionner, le sacrum (et par extension le coccyx par lequel le rachis se termine) fait suite aux vertèbres lombaires. Or, voici un détail et pas des moindres pour comprendre une des prédispositions mécaniques importantes aux lombalgies : le plateau supérieur de la première vertèbre du sacrum (S1) sur lequel repose le corps de la dernière vertèbre lombale (L5), lieu qui constitue la charnière lombo-sacrée, présente une inclinaison. Un positionnement qui a tendance à entrainer le glissement de L5 en bas et en avant (le ligament ilio-lombaire servant à s'opposer au phénomène) représentant par cette zone complexe soumise à d'importantes contraintes et jouant pourtant un rôle majeur dans le contrôle des courbures, le point de faiblesse de l'édifice rachidien... Le sacrum étant lui-même un élément anatomique du bassin (qui s'articule avec les os coxaux, voir fig. 2) dont la position conditionne également ledit glissement.

Bassin humain : os coxaux et le sacrum.

Figure 2. Bassin humain : os coxaux et le sacrum.

Effectivement, le bassin a subi une évolution qui le laisse encore très incliné en avant, l'angle coxo-fémoral ayant gardé sa fermeture antérieure malgré la bipédie. Cette ceinture pelvienne (ou pelvis) considérée par les uns comme la "vertèbre pelvienne" - connotation clinique selon laquelle elle serait associée avec la vertèbre "céphalique" (tête) et constitueraient toutes deux le concept de Chaîne de l'Équilibre - ou par les autres comme "la rotule" du complexe lombo-pelvi-fémoral (métaphore de la coque du bateau) - est formée des deux os iliaques qui sont réunis en avant par l'amphiarthrose pubienne et liés au sacrum par les jointures sacro-iliaques. Des articulations qui malgré leur faible mobilité sont capables de supporter des contraintes considérables en cisaillement grâce notamment aux nombreux ligaments auxquels elles servent de point d'ancrage et qui permettent leur transfert lors de la marche ou de la course. Constituant ainsi un anneau osseux rigide reliant en haut le rachis (jonction ou charnière lombo-sacrée) et en bas les membres inférieurs via les têtes fémorales (articulations coxo-fémorales) sur lesquelles il repose selon un équilibre instable.

Cette ceinture constitue donc l'embase sur laquelle s'appuie la colonne vertébrale et assure la transmission et la répartition des charges axiales du tronc sur les deux membres inférieurs (voir la partie précédente), en plus de supporter les organes abdominaux-pelviens. Créant ainsi une aire (polygone) de sustentation suffisante pour une projection voulue économique du centre de masse (COM). Car chez les bipèdes, la colonne lombaire intervient dans la locomotion : elle n'est cependant pas la "seule", contrairement à ce qui peut être dit ou écrit, autre paradoxe de ce que l'on peut retrouver dans la littérature scientifique*. De plus, elle joue un rôle essentiel dans la rotation axiale du corps.

*Raymond Sohier dans son ouvrage "2 marches pour la machine humaine" de 1989 et plus récemment Cyrille Gindre (voir le témoignage à la fin de l'article), avancent l'idée de préférences motrices qui permettraient également l'engagement de la locomotion par la ceinture scapulaire, selon la prédominance du sujet à placer préférentiellement le centre de gravité du segment corporel en avant ou en arrière de l’axe "tronc-tête-bras".

La position debout érigée est une spécificité de l'Homme et la principale différenciation anatomique de tout le règne animal. Là où chez certaines espèces de vertébrés la queue sert ou servait de balancier pour maintenir la verticalisation et permettre une déambulation bipède souvent inefficace et de courte durée, l'Homme est le seul capable de tenir une position debout érigée, prolongée et donc économique dans laquelle le bassin, par l'intermédiaire du polygone de sustentation qu'il engendre, joue un rôle essentiel. Tout comme sa relation étroite avec le rachis lombaire qui détermine les positions et les courbures de la colonne dans son ensemble, leur redressement prenant son origine au niveau du pelvis.

On parle de station debout économique lorsque la verticalisation (Dufour et Pillu jugent moins confus d'employer le terme de "réponse axiale") est considérée comme optimale c'est-à-dire permet de respecter les courbures vertébrales propres au sujet avec le minimum d'énergie. Par modélisation, et d'après certains anatomistes, elle correspond notamment à une pente ou plateau sacré(e) d'environ 40° par rapport à l'horizontale. Ceci est une valeur moyenne loin d'être une réalité et une généralité il va s'en dire. Car comme souligné en introduction, nous sommes majoritairement sujets à des déséquilibres posturaux (lire mon article sur le sujet) variant d'un individu à l'autre, témoins qui plus est de notre singularité anatomique.

Aussi, par la segmentation classique des courbures, on aurait tendance à ne concevoir la lordose lombaire (LL) que comme la région allant de T12-L1 à L5-S1. Toutefois, de par le recul, les observations et l'évolution des connaissances, il est admis que les limites anatomiques ne correspondent pas forcément aux limites des vertèbres en extension. Il a ainsi été observé des lordoses finissant avant L1 (lordose dite courte) et au-delà de T12 (lordose dite longue).

De là, une définition anatomique a été proposé selon laquelle : la lordose lombaire est la zone vertébrale comprise entre le plateau sacré et le point d'inflexion (T12 par défaut : vertèbre charnière) où la courbure en lordose change d'orientation pour passer en cyphose.

Pour en revenir à notre modélisation, le sacrum qui a la forme d'une pyramide renversée présente une face supérieure oblique (S1) que l'on utilise pour définir cette Pente Sacrée (PS) ou angle sacré. Elle est le second paramètre de position du bassin. Le premier paramètre de position, Version Pelvienne (VP), étant défini comme l'angle caractéristique de la position du bassin en rotation autour des têtes fémorales. L'Incidence Pelvienne (IP), angle fixe après la fin de la croissance formé par la droite menée du milieu des têtes fémorales au milieu du plateau sacré (médiatrice), constituant le paramètre de forme de la ceinture pelvienne, permet de quantifier l'inclinaison pelvienne par rapport à la courbure lombaire. Ces trois paramètres pelviens s'articulent autour de la relation géométrique suivante : IP = VP + PS qui signifie que le paramètre de forme fixe est égale à la somme des deux paramètres de position. Cela implique :

Qu'une IP est considérée comme stable pour un sujet donné, lorsqu'il s'opère des ajustements entre la rotation du bassin (VP) et la position du sacrum (PS) : rétroversion du bassin/horizontalisation du sacrum; antéversion du bassin/verticalisation du sacrum (moyen de régulation de l'équilibre sagittal du corps humain);

Que pour deux sujets différents avec leur propre IP, les possibilités de positionnement du bassin sont variées.

Cela confirme donc que les valeurs moyennes de VP et PS que l'on peut rencontrer dans les publications comme étant respectivement de 12° et 40° n'ont pas grande signification, leurs valeurs étant liées à IP.

Au delà de toutes ces précisions, l'essentiel à retenir est que tout mouvement (nutation, contre-nutation) ou position du sacrum va modifier les courbures vertébrales. Et comme nous l'avons vu, de par leur interdépendance, si une courbure est modifiée, ce sont les deux autres qui doivent compenser ce nouvel équilibre. C'est donc bien le bassin qui est la charnière fondamentale dont le retentissement en terme de position et de forme (obéissant aux lois de la physique pour le maintien de la posture érigée et assise), conditionne des phénomènes mécaniques pouvant engendrer des pathologies sur le rachis et des atteintes orthopédiques de manière plus générale. Ces phénomènes pouvant être couplés à un enraidissement soit de la colonne vertébrale (cause rachidienne), soit des membres inférieurs et des hanches en particulier (cause pelvienne). Et tout l'intérêt d'une vision d'ensemble au meilleur des cas d'un bilan global (bilan posturologique, par exemple), prenant en considération le profil, les particularités anatomiques et les préférences motrices de chaque patient/athlète. Permettant en outre d’appréhender les compensations posturales simples et permanentes (torsions : bascules et rotations) au niveau du bassin, source de nombreuses douleurs dorso-lombaires.

Mais également des aspects généraux de la cinquième vertèbre lombaire (L5) comme précisé plus haut et ceux de la troisième vertèbre lombaire (L3). Cette dernière étant un véritable relais musculaire - qui sert de point d'insertion aux faisceaux lombaires du muscle longissimus et à ceux du muscle inter-épineux - et le pivot de la statique vertébrale, considérée comme la première vertèbre lombaire la plus mobile qui permet une transition dynamique entre le rachis et le pelvis. Tout autant que la mauvaise intégration du bassin sur le plan psychomoteur et la négligence habituelle que l'on en a [11].

L'être humain en position érigée fonctionne comme un pendule inversé à partir du polygone de sustentation.
Jean Dubousset

NB : Suite à l'acquisition de l'horizontalité chez l'Homme survient une limitation de l'extension de la hanche par laquelle s'instaure la réserve d'extension de la hanche. Définie comme l'amplitude maximale de l'articulation coxo-fémorale rapportée à la position neutre verticale, elle est nécessaire lors des déplacements afin d'éviter toute contrainte en flexion du bassin. Mais oblige cependant des mouvements d'hyperlordose répétés au niveau du rachis lombaire. Impliquant donc d'un point de vue médical comme préventif, une appréciation toute particulière à cet autre phénomène mécanique pour lequel les protocoles d'étirements en prévention ont un intérêt [16, 46], mais ne sont plus à eux seuls suffisants en cas de lombalgie [27]. Quid des exercices de mobilisation articulaire ? Nous développerons ce point dans la partie pratique.

Des explications de cette partie dans la vidéo ci-dessous :

Ce qu'il faut retenir de cette partie :
  • L’Homme est la seule espèce de vertébrés à pouvoir se tenir aussi longtemps debout grâce à une station érigée dite économique. Revers de la médaille :
  • Le rachis lombaire est une des zones vertébrales les plus mobiles (excepté en rotation), mais également la plus fragilisée car soumise aux contraintes les plus importantes (carrefour du tronc, du bassin et indirectement des membres inférieurs).
  • La charnière lombo-sacrée, constituée de L5 et du sacrum sur lequel il repose et qui présente un plan incliné (plateau sacré), est le "talon d’Achille" de notre colonne vertébrale.
  • La position du sacrum (un des paramètres pelviens) se répercute sur celle du bassin...
  • ...impliquant ce dernier (ou pelvis), comme élément majeur dans la gestion des courbures vertébrales et des phénomènes mécaniques à l’origine des pathologies rachidiennes.

IV. Structures musculo-ligamentaires, fascias et contrôle postural [Retour au sommaire]

Nous venons de le souligner : notre singularité anatomique comme notre manière de bouger, sans oublier notre comportement dans notre environnement sont autant de facteurs d'adaptations et d'interactions entre nos différentes structures physiologiques et notre appareil locomoteur, et toute la limite des protocoles qui appréhendent un individu par rapport à une norme.

Aborder le concept de "cône d'économie" relatif au maintien de la station érigée de notre tronc en position debout ou assise et à l'intérieur duquel l'équilibre est jugé économique, c'est sous-entendre l'ensemble des actions définies comme stabilisatrices des haubans de notre mât nécessaires à celle-ci : les structures musculaires, en synergie avec les ligaments et les structures aponévrotiques (les fascias). A contrario, se trouver en dehors de ce cône nécessite des sollicitations musculaires plus importantes afin de ramener les différentes pièces de la chaîne articulaire vers une posture harmonieuse et stable considérées comme des actions mobilisatrices.

En effet, ces structures qu'il faut concevoir comme un tout et non comme des éléments distincts, jouent un rôle essentiel tant dans la stabilisation des différents étages du rachis et particulièrement au niveau cervical et lombaire (vous aurez compris pourquoi) que dans la mobilisation et le contrôle des principaux mouvements de la colonne vertébrale : flexion-extension et inclinaison-rotation. Voyons tout cela d'une manière simplifiée mais toutefois précise.

Les ligaments tout d'abord, jouent d'une manière générale le rôle de freins aux mouvements du rachis et assurent une liaison extrêmement solide entre les vertèbres contribuant à la grande résistance mécanique rachidienne. Il en existe plusieurs - le Ligament Longitudinal Ventral ou antérieur (LLV ou LLA) et le Ligament Longitudinal Dorsal ou postérieur (LLD ou LLP) situés respectivement sur les faces antérieure et postérieure des corps vertébraux et qui avec le ligament supra-épineux sont qualifiés de continus; les ligaments jaune, antéro-interne, inter-épineux, inter-transversaire, capsulaires, qui assurent la jonction entre deux arcs vertébraux adjacents désignés comme discontinus - que l'on retrouve aux différents étages vertébrales partant de la base du crâne ou des cervicales et allant jusqu'à la région lombaire. Ils constituent en quelque sorte les amortisseurs passifs, le rôle du principal ligament inter-vertébral étant joués par les DIV eux-mêmes et plus précisément l'ensemble des annulus fibrosus qui les constituent. Pour plus de précisions sur leurs fonctions respectives précises, je vous renvoie à la lecture des ouvrages spécialisés.

Les muscles qui remplissent le rôle d'amortisseurs actifs et qui ont une double action stabilisatrice et dynamique peuvent, pour une meilleure compréhension, être répartis en trois groupes : muscles antérieurs, latéraux et postérieurs, ces derniers étant organisés selon le principe des haubans du plus courts au plus longs. Les muscles antérieurs (abdominaux) par leurs contractions permettant la contention pneumatique abdominale (caisson abdominal ou "effort abdominal") et pouvant réduire de près de 1/3 les contraintes sur la CV lors du soulèvement d'une charge. Précisons que le caisson thoracique participe aussi à cette contention et à cette décharge. Notons que les muscles postérieurs et latéraux jouent un rôle particulier dans la stabilité structurelle et la protection du rachis. Rappelons également que le système musculaire est le plus important des systèmes organiques en terme de masse et de volume et, celui qui présente le plus de variétés inter- et intra-individuelles.

Leur position par rapport :

  • À la ligne de gravité selon si ils sont placés en avant ou en arrière de celle-ci, détermine s'ils sont respectivement fléchisseurs ou extenseurs du rachis, et inclinateurs ou rotateurs lorsqu'ils la croisent;
  • Au plan dans lequel ils se situent (profond ou superficiel) conditionne grossièrement leur fonction, leur constitution (la répartition en pourcentage des fibres musculaire étant présentée de manière simplifiée mais variant en réalité selon l'action du muscle, sa localisation dans le plan antéro-postérieur, l'étage et le côté où il se situe...) et leurs actions.

Les aponévroses ou fascias véritables enveloppes indissociables des muscles qui s'étendent discontinuellement tant à leurs surface que dans leurs couches et dont les tendons ne sont que le prolongement, permettent de faire le lien dans cette organisation musculo-ligamentaire amenant une parfaite continuité structurelle. Cet agencement permettant ainsi une meilleure transmission des forces et une répartition harmonieuse des contraintes. C'est une vision essentielle qui ne fait que confirmer les interactions et les synergies de l'ensemble des systèmes physiologiques qui nous constituent et la nécessité d'une conception et d'une approche globale déjà précisée. Ajoutant au caractère prépondérant des fascias, leur importante composition en fibres nerveuses (6 fois plus que les muscles). L'enveloppe essentielle à retenir dans notre thématique étant le fascia thoraco-lombaire qui recouvre les muscles paravertébraux que nous venons de voir. Ce faisant, il permet la jonction entre les aponévroses antérieures (abdominaux) et postérieures dont la région lombaire est fortement pourvue. Une énième preuve de notre adaptation... Ces structures aponévrotiques postérieures englobent notamment les muscles profonds des gouttières vertébrales et les psoas, constituant ainsi quatre colonnes musculaires qui contiennent la colonne vertébrale à l'étage lombaire, et qui se rigidifient lors de chaque contraction musculaire, assurant ainsi sa stabilité à cet étage. Cet ensemble est défini comme la poutre composite ou les quatre colonnes du rachis. Par ailleurs dans cette portion, la masse sacro-lombaire et l'ensemble des muscles volumineux qui la constituent sont prévus pour répondre aux contraintes importantes de la colonne qui se concentrent dans cette région. Région au niveau de laquelle les mouvements favorisés en flexion/extension sont surtout limités en rotation.

Une grande partie de ce que nous venons de voir se retrouve dans la vidéo ci-dessous :

En conséquence, les interrelations entre les complexes musculo-aponévrotiques de la colonne et des membres pelviens sont nombreuses entre une inégalité de longueur des membres qui induit une oscillation du pelvis et une augmentation de l'amplitude rachidienne, une perte de mobilité de la colonne entrainant une même diminution de l'oscillation du bassin et de la cadence de la marche ou bien une perte de fonction de l'ilio-psoas ayant pour conséquence un défaut de contrôle de la lordose lombaire.

A partir de là et de manière générale, on estime évident de traiter les causes en parallèle d'un renforcement musculaire adapté ou autre traitement physique si on se réfère aux autres domaines à visée médicale (rhumatologie, kinésithérapie...). Et vous imaginez bien après tout ce qui vient d'être écrit, et qui correspond à une infime partie de toutes les données se rapportant au sujet, que la conception particulièrement simplifiée pour ne pas dire simpliste que nous avons concernant la prise en charge des pathologies lombaires est loin, très loin de la réalité. Et rares sont ceux, mis à part certains spécialistes, qui approfondissent le sujet, confirmant "la grande vadrouille" qui comme le film ne se démode pas. La preuve, des travaux de cette époque mentionnés dans le tome III de Kapandji [1] par exemple, nous renseignaient déjà sur le concept de réflexe postural inconscient s'exprimant par une contraction tonique des muscles postérieurs du tronc et du pelvis lorsque le sujet porte entre autre une charge sur la tête. Favorisant ce que l'on a l'habitude d'appeler l'auto-grandissement ou allongement axial actif (AAA). Un exercice extrêmement intéressant bien qu'une étude ait démontré qu'il était très peu opérant sur le plan des courbures [17].

Au delà de l'exercice qui a servi pour cette étude, on en revient une fois encore à d'anciennes découvertes ou concepts autrefois inconsidérés ou incompris se rapportant dans ce cas précis au système neuromusculaire. Un système qui par sa prépondérance aujourd'hui reconnue (et en partie expliquée si on se réfère à l'évolution des courbures selon le calendrier neurologique, voir la partie 2) dans la prévention primaire comme secondaire des pathologies sur le rachis, est à la base de l'exploration et de la thérapeutique de la colonne définit comme le concept de stabilité posturale. Une notion pas toujours très bien appréhendée et comprise qui peut expliquer le désintérêt et la fébrilité qu'on certain à s'y aventurer.

Et pour cause. Dans la théorie classique du contrôle postural on considère que l'équilibre est atteint lorsque la projection du centre de masse (COM) dont nous parlions dans la partie 3, correspond à la verticale du centre de pression (polygone de sustentation). Or la projection du COM à l'extérieur du polygone ne provoque pas nécessairement de déséquilibre à vitesse nulle ou faible. A l'inverse la stabilité n'est pas garantie si la vitesse du COM dépasse une certaine valeur critique [31]. Pour caractériser chaque état d'équilibre, il donc important d'identifier le déplacement, la vitesse et l'accélération du centre de masse. Seulement, du fait des changements des consignes neuromusculaires, le COM est toujours l'objet d'oscillations permanentes parfaitement visibles sur une plateforme de force. L'homme debout n'est donc finalement jamais en équilibre stable.

De la même manière, Stuart McGill confirme que pour "mieux comprendre les stratégies du système du contrôle moteur choisies pour supporter les charges externes et maintenir la stabilité requiert l'interprétation de l'anatomie, la biomécanique et les profils d'activation." Or il insiste sur la "difficulté d'apprécier les profils de force de chaque muscle en ne se basant essentiellement que sur la direction et l'architecture de leurs fibres. D'autant plus en laboratoire sur des sujets allongés, et pour la plupart n'étant plus de ce monde. De là, on leurs prête des fonctions anatomiques fonctionnelles qui ne correspondent pas toujours à la réalité." Prenant pour exemple les muscles (faisceaux) rotateurs et les muscles inter-transversaires qui dans la littérature sont généralement considérés comme des rotateurs (la nomenclature des premiers l'indique) et fléchisseurs latéraux. Seulement pour lui, ces petits muscles qui possèdent de nombreuses fibres à obliquité variable, ne peuvent produire des moments de force importants du fait de leurs faibles bras de levier. Ainsi, l'implication qu'ils semblent avoir dans la rotation (torsion) axiale et la flexion du tronc est minimale. Précisant que ces muscles sont très riches en fuseaux neuromusculaires, beaucoup plus que le groupe musculaire multifidus. Dès lors, ils seraient à considérer plutôt comme des transducteurs ou capteurs de position vertébrale à chaque étage thoracique et lombaire et tout leur intérêt dans le système de proprioception rachidien (anticipation posturale). En version originale, cela donne :

This is stronger evidence that these muscles are not rotators at all but function as position transducers in the spine proprioception system.
Stuart McGill

Enfin, et selon le concept avancé par Panjabi qui reprend bon nombre d'aspects abordés jusqu'ici, le système de stabilisation de la CV comprend trois sous-systèmes :

  • le sous-système passif constitué des vertèbres, DIV et ligaments
  • le sous-système actif constitué des muscles et des tendons
  • le sous-système neuronal constitué des nerfs et du SNC qui dirige le sous-système actif.

Pour lui, un dysfonctionnement d'une composante de l'un des sous-systèmes peut conduire à une ou plusieurs des trois possibilités suivantes :

  1. une réponse immédiate d'autres sous-systèmes pour compenser avec succès,
  2. une réponse d'adaptation à long terme d'un ou plusieurs sous-systèmes,
  3. une blessure à un ou plusieurs composants d'un sous-système.

Il est admis que la première réponse résulte en une fonction normale, la seconde résulte en une fonction normale mais avec un système de stabilisation de la colonne vertébrale altéré, et la troisième entraîne une dysfonction générale du système, produisant par exemple, une lombalgie. Le système de stabilisation du rachis s'adapte de telle sorte que la zone neutre – autre facteur définit comme la région de mouvement intervertébral autour de la posture neutre où peu de résistance est offerte par les structures passives de la colonne vertébrale - reste dans certains seuils physiologiques pour éviter l'instabilité clinique.

Après tout un ensemble de rappels, d'explications et de précisions, venons en à des aspects plus pratiques fondements de la réflexion que je vous propose.

NB : Chaque jour entre notre réveil et la fin de la journée, nous pouvons perdre jusqu'à 2 cm de taille (environ 2% de la taille après 16 heures d'activités quotidiennes). Ceci est lié à la migration de l'eau des disques vers les vertèbres sous l'effet des pressions quotidiennes (perte d'eau estimée à 10% du liquide discal). Cet état de précontrainte induit par l'hydrophilie étant plus marqué le matin que le soir et au contraire des autres raideurs structurelles dont nous pouvons être sujet(te)s, la souplesse rachidienne est ainsi plus grande au début de la journée...

Ce qu'il faut retenir de cette partie :
  • Des paramètres anatomiques dérivent la physiologie des structures musculo-ligamentaires et aponévrotiques, dont le rôle dans la stabilisation et la mobilisation rachidienne est indispensable.
  • Les ligaments vertébraux et inter-vertébraux jouent le rôle de composante passive tandis que les muscles eux jouent celui de composante active du rachis...
  • ...les structures aponévrotiques ou fascias permettant d’unifier l’ensemble créant ainsi une unité structurelle dense et stabilisatrice, à l’image du fascia thoraco-lombaire et des quatre colonne du rachis.
  • Les muscles profonds de la colonne vertébrale sont très nombreux et leurs organisation complexe, souvent étudiée en laboratoire ou in vitro, ne permet pas un jugement toujours très fiable du profil de force et de la fonction de chaque muscle.
  • Comme souvent il existe un décalage avec la réalité, comme le démontre cette conception erronée du contrôle postural au travers de laquelle on imagine l’homme érigé en position immobile et stable. Et étudié ou évalué comme tel. Mais il ne l’est en fait jamais.
  • De par l’activité de ces muscles profonds, notamment ceux ayant pour rôle la régulation tonique de la posture, la composante neuromusculaire semble être une perspective d’avenir quant à la manière d’appréhender et de prévenir les pathologies lombaires et rachidiennes. Et une orientation vers laquelle il est impératif de se tourner.

V. Aspects pratiques et réflexion sur les pathologies lombales [Retour au sommaire]

L'ensemble structurel complexe de muscles, de ligaments et de fascias contribue grandement à garantir la stabilité comme la mobilité de la colonne vertébrale dans la posture comme dans le mouvement. Et doit fonctionner de manière parfaitement coordonnée avec les structures vertébrales (vertèbres, DIV). Il faut savoir qu'un segment osseux isolé de son environnement et soumis à une contrainte, atteint plus rapidement son niveau de rupture. L'os a une forme telle que ses moments d'actions engendrés en raison de sa courbure, dépassent les charges qui sont exercées transversalement aux extrémités. Ainsi, par leur mode de fixation au niveau de la courbure osseuse, les muscles ont pour rôle de diminuer la contrainte mécanique de flexion. Par cette disposition et grâce aux propriétés mécaniques du complexe muscle-aponévrose-tendon (modèle de tenségrité), la force musculaire va neutraliser la déformation osseuse et le muscle par ce biais augmente considérablement la résistance mécanique de l'os. Raison pour laquelle une courbure concave (lordose) permet une surface d'insertion musculaire plus importante avec une fonction antigravitaire.

Un équilibre qui reste, comme nous l'avons développé, fragile et dépendant en grande partie de la forme et de la position du bassin, de la physiologie des courbures vertébrales qui en découle et des phénomènes mécaniques engendrés. La posture induite conditionnant tous les patterns de mouvement subséquents et les actions musculaires associées. En définitive des adaptations de toutes les structures physiologiques (ostéo-articulaires, musculo-tendineuses, ligamentaires et aponévrotiques) concernées face aux différentes contraintes externes et internes rencontrées pendant la réalisation du pattern et pouvant prédisposées à des pathologies rachidiennes. Et inversement pour ne pas dire principalement si on se réfère aux propos retenus en introduction.

Clairement, les sollicitations que l'on qualifiera d'anormales et d'excessives sauf si vous préférez rester dans la logique "importantes et répétitives" sont préjudiciables à l'intégrité de notre colonne vertébrale et de notre appareil locomoteur plus globalement. Si tant est qu'aucune stratégie motrice de protection du rachis ne puisse être mise en jeu, de par l'incapacité du système neuromusculaire (et du système tonique postural) à répondre aux stimuli générés par les contraintes. Et qui pose la question de l'efficience ou de l'absence de sollicitations/d'exercices physiques et/ou de traitements thérapeutiques, de sensibilisation comme de conseils proposés pour y remédier ou permettre une prise de conscience réelle.

A l'heure où de nombreux courants ne jurent que par des mouvements ou pratiques sportives lors desquels les sollicitations sont poussées à l'extrême, d'autres encouragent à se soucier des mouvements "fonctionnels", incitent à réintégrer des mouvements primaires (archaïques), à s'inspirer de la gestuelle animale ou à reproduire des mouvements gymniques, sans oublier le Pilates, le Yoga ... et les gestes de la vie quotidienne.

À la question : sont-ils tous autant dommageables les uns que les autres ? Vous me répondrez majoritairement que tout dépend de leurs exécution et du contrôle conscient que l'on en a.

Comme le rappelle Jason Arnett dans son article : "la clé de la performance optimale ou de la rééducation est la prévention des blessures [et de leurs récidives] et cela nécessite une compréhension des principes biomécaniques de résistance tissulaire." [53] Les blessures d'une manière générale et les conséquences lombalgiques particulièrement ne sont jamais une coïncidence, ni un épisode de malchance mais bien une accumulation de facteurs et/ou d'événements malencontreux. Une blessure survient lorsque la charge appliquée dépasse la tolérance tissulaire. Les tissus biologiques (rachidiens) répondant à une contrainte selon la fonction en U : une sous-sollicitation stimule peu ou pas ces tissus et induit une désadaptation au contraire d'une sur-sollicitation qui les surcharge aboutissant à la fatigue puis à l'échec ou la rupture. Dans les deux cas l'insuffisance comme l'excès prédisposent à la blessure. Conserver une santé optimale de ses tissus rachidiens, c'est recourir à des sollicitations adaptées avec une charge optimale et la récupération adéquate propres à chacun(e). Et une nouvelle fois, à croire que l'on ne fait que se répéter, tout l'intérêt de tendre vers le juste équilibre à défaut de pouvoir le trouver.

L'évaluation et je ne vous apprends rien est une étape indispensable. Les tests actuellement proposés, pour les plus usités le Sorensen-Biering (test des érecteurs du rachis) et le Shirado (test des fléchisseurs : abdominaux) et leurs variantes montrent vite leurs limites. En dépit d'autres tests pouvant être réalisés [12], comme le Kraus-Weber test [29] dont le protocole peut être sujet à discussion. Et tout l'intérêt d'une évaluation cinématique complémentaire et globale dans tous les plans de l'espace et plus uniquement une évaluation statique centrée sur les seuls plans frontal et surtout sagittal [18].

Lorsqu'on aborde le mal de dos et ses prédispositions, on pense immédiatement au renforcement des abdominaux puis des "lombaires". Clairement, la conséquence clinique de la désynchronisation (proprioceptive) musculaire de ces régions peut être avancée pour expliquer l'instabilité au niveau de la zone lombaire et les récidives lombalgiques débutant brutalement par un faux mouvement et traduisant la baisse de vigilance musculaire ainsi que le dysfonctionnement des programmes correcteurs [21] et du mécanisme de "l'effort abdominal" (et thoracique). Au vu du nombre d'exercices qui existe pour renforcer sa ceinture abdominale, on pourrait se dire que nous avons l'embarras du choix. On pourrait... entre les sit-ups traditionnels et tous les mouvements apparentés réalisés au sol ou sur machine qui imposent des forces de compression sur la colonne vertébrale [2]; les exercices en rotation comme les russian twists ou les variantes effectuées avec du matériel et qu'il convient d'exécuter avec la plus grande prudence puisque favorisant également les torsions vertébrales; sans parler des flexions latérales de buste que je juge complètement aberrantes et préjudiciables (arrêtons d'employer le terme "dangereux") pour la colonne lombaire, et qui ont déjà fait l'objet d'un article. Il y a mieux à faire !

D'autant que ces exercices alternatifs ne répondent pas à notre problématique de désynchronisation musculaire et qui plus est, sont loin d'être les plus efficaces (sauf si accro au chocolat, il vous manque des tablettes... et encore). L'idéal est et reste toutes les formes de gainage que vous devez privilégier en les réalisant de manière dynamique préférentiellement (rotations incluses que vous ne devez pas confondre avec les phénomènes de torsions cités plus haut), tout en maintenant une position neutre de votre colonne vertébrale et sans déroger à l'un des grands principes de l'entraînement : la progressivité. Dans la logique rééducative ou préventive, il peut-être intéressant d'envisager les séries de gainage dynamique en terme de répétitions ou nombre de mouvements, la règle de la non-douleur faisant foi. Sans oublier tous les exercices permettant de solliciter le muscle transverse qui sera à privilégier surtout si vous êtes en période de crise lombalgique (exemple : exercice du "chat"). Pour compléter, McGill a pensé un exercice qui permet de renforcer simultanément les muscles droit de l'abdomen et transverse tout en activant les muscles de la région lombaire; permettant également la mise en jeu des muscles obliques : le modified curl-up. Et pour les amateurs de "performance" qui trouveront quelque chose à redire concernant les exercices d'abdominaux classiques :

Ceux qui s'entraînent au gainage font mieux au sit-up test que ceux qui s'entraînent aux sit-ups.

A noter à propos du défaut de force et d'endurance musculaire : il serait à mettre en relation avec les lombalgies symptomatiques dites secondaires. Pour les muscles en grande partie constitués de fibres de type I, en l'occurrence les muscles extenseurs de la colonne thoraco-lombaire (qui permettent l'extension des segments rachidiens) et majoritairement le groupe multifidus et les érecteurs du rachis, le longissimus et l'ilio-costal – dont les portions thoraciques (pars thoracis) sont, par leurs longs bras de leviers, les plus efficaces pour l'extension lombaire et de fait les moins contraignantes à ce niveau – sont conçus pour l'endurance musculaire et doivent donc être entraînés comme tel (à l'inverse des fibres de type II qui répondent à un profil de stimulation plus varié) ce que semble confirmer l'étude de Berglund et al [7]. Et toute l'importance par sa nature et sa fonction d'un renforcement particulier de la zone dorsale. Pour ce faire, on pense souvent à l'exercice "superman" … qui serait loin d'être idéal. Son exécution en position ventrale obligeant une hyperextension vertébrale, imposant à la CV des forces de compression estimées à 6000 N et favorisant entre autres l'écrasement des ligaments inter-épineux. De ce fait, il conviendrait de favoriser leurs sollicitations par l'exercice "bird-dog" et ses différentes variantes. D'autant que cet exercice convient parfaitement à toutes les situations en terme de prévention et de rééducation. Pour autant, bien que cette sollicitation soit intéressante, elle ne semble pas être la condition nécessaire et suffisante pour répondre à leur rôle de protecteurs vertébraux. Sans parler de la difficulté de maintenir une position optimale du bassin du fait des appuis différés ou controlatéraux. En effet, ces différents exercices basés sur des stimulations volontaires nous orientent vers un schéma moteur conscient et non réflexe, privilégié dans le contrôle postural (voir la partie précédente). Le relâchement musculaire abdominal dans la position dite "asthénique" et qui favorise l'exagération de toutes les courbures rachidiennes en est la preuve.

Afin de mieux comprendre la statique du rachis en position debout, voyons les différentes actions musculaires lors de la flexion du tronc. Selon Brügger, voici l'ordre chronologique du recrutement musculaire ("recrutement descendant") :

  1. m. spinaux
  2. m. glutéaux
  3. m. ischio-jambiers
  4. m. soléaire

Dans certains positions comme dans le cas de la flexion complète, les muscles érecteurs du rachis sont relâchés et la résistance vertébrale est fournie par les ligaments et les DIV qui prennent appui sur le pelvis dont l'antéversion est retenue par les ischio-jambiers. La région lombaire étant alors soumise à d'importantes forces de cisaillement. Lors de l'inversion du mouvement (redressement), les érecteurs sont d'abord inactifs et l'extension est engagée par les muscles soléaires, puis ceux de la loge postérieure de la cuisse (Ischio-jambiers et grand fessier) et enfin les extenseurs du rachis; le stress étant à ce moment maximal sur l'ensemble des structures précédemment citées d'autant que les muscles de la paroi abdominale restent relâchés ("recrutement ascendant"). Ce mécanisme peut devenir lésionnel par la répétition, et reste une des causes principales de pathologies lombaires. Il atteint son maximum de nocivité lorsque s'adjoint un mouvement de rotation qui cisaille les fibres discales. Raison pour laquelle il est nécessaire de prendre garde à la manière de se redresser en partant d'une position penchée jambes tendues d'autant plus si vous portez une charge ! Et toute la nécessité de l'éducation à la flexion de jambes ou squat, si le profil le permet.

Dès lors, on comprend mieux l'importance des muscles du plan postérieur dans le contrôle postural et la statique rachidienne. Deux réflexions nous viennent alors à l'esprit : en prévention primaire ou secondaire en cas de lombalgie avérée, se concentrer préalablement sur le renforcement des abdominaux comme on l'entend machinalement est un tort, qui plus est de se focaliser sur la composante de flexion qui naturellement est toujours plus forte que la composante d'extension. Renforcer la ceinture abdominale oui mais le transverse prioritairement [45] vu son rôle non négligeable dans le contrôle neuromoteur du complexe lombo-pelvi-fémoral (approche de "core stability").

La seconde réflexion concerne la manière d'appréhender tous ces aspects neuromusculaires dans la thérapie, la prévention ou dans l'entraînement outre l'exercice d'auto-grandissement indiqué plus haut : les bandes élastiques permettant d'envisager cette approche et de concevoir les sollicitations musculaires au plus proche de leurs fonctions et de leurs actions peuvent être une solution. Tout comme la thérapie manuelle par des kinésithérapeutes ou tout autre professionnel ayant l'expertise de proposer des exercices permettant de renforcer des muscles dans des amplitudes et des angulations plus difficiles d'accès (carré des lombes, psoas, piriforme...).

Se pose alors une autre question concernant la souplesse de la colonne vertébrale et le point soulevé lorsque nous avons mentionné la réserve d'extension de hanche. Comme nous l'avons grandement développé, la structure rachidienne doit être aussi bien rigide afin de transférer les différentes forces émanant des ceintures scapulaire et pelvienne, que mobile. Mais il se confirme que sa vocation première reste la stabilité. Or sur ce point et selon les préjugés : plus grande sera la souplesse vertébrale, meilleure sera la santé de votre colonne...

De nombreuses études tendent à dire le contraire [4, 8, 9] ou n'ont trouvé aucune corrélation [41]. L'étirement statique du rachis pouvant engendrer des spasmes musculaires et une inhibition fonctionnelle des réflexes de protection au niveau des ligaments vertébraux [40]. Dans une récente émission X:enius diffusée sur Arte et concernant les fascias [56], le docteur Robert Schleip connu pour ses nombreux travaux sur ces tissus s'est même permis d'avancer que "des étirements intenses peuvent contribuer à une inversion complète de la polarité au niveau de la colonne vertébrale". Sur les bases scientifiques, avoir une colonne souple ne garantit donc pas son intégrité... "[...] ceux concernés par la prévention des blessures lombaires serait sages de se concentrer sur les déficits autres que la souplesse de la colonne vertébrale." "[...] Pour diminuer la douleur et améliorer l'état fonctionnel, l'exercice régulier (et non seulement une force et une endurance améliorées) est nécessaire." [28] Une remarque que l'on pourrait étendre à l'ensemble des muscles de notre appareil locomoteur... l'amnésie musculaire vous connaissez ? (concernant les étirements, n'hésitez pas à consultez mon état des lieux ici).

Car outre l'excès de mouvements inadaptés, le mal de dos, première cause d'invalidité en France, reste le symbole de notre société sédentaire, la station assise étant son plus fidèle témoignage. Une position qui du reste, comme je le soulignais déjà dans un précédent article concernant l'amnésie du fessier "est la position dans laquelle la hanche, du fait du relâchement ligamentaire, est en situation d’instabilité. [...] De plus, elle induit une augmentation des pressions contre les structures vertébrales et osseuses et porte atteinte à la mécanique de chaque disque intervertébral lombaire [Wilder et al., 1988]. Et de ce fait réduit la mécanique des muscles extenseurs (McGill). Si par manque ou absence totale d’activité musculaire efficiente, on y ajoute l’altération de la composante coaptatrice des muscles fessiers (surtout petit et moyen fessiers désignés comme étant les 'muscles appendeurs' de la hanche), on comprend mieux les risques pathologiques engendrés."

Dès lors, il est bien évident que dans le cas d'un épisode lombalgique ou suite à celui-ci, vous éviterez tous les exercices en position assise. En ce qui concerne les fessiers, vous prendrez également garde lors de la réalisation de vos exercices sur la Hip extension machine dont l'excès d’amplitude et de charge induit d'importantes forces de cisaillement dans la région lombaire. Accentué par un positionnement imposé par la machine et souvent loin d'être adéquat. Et pour répondre à une question souvent posée, ceci est également valable lors de l'utilisation des appareils cardio comme le vélo, le rameur à la place desquels vous privilégierez le vélo elliptique ou la marche sur tapis roulant en station debout nettement moins contraignante. Tout cela avec l'aval de votre praticien (rhumatologue, kinésithérapeute...).

Vous l'aurez compris, ces pathologies imposent aussi pour les professionnels la plus grande rigueur tant au niveau d’un bilan adapté qui devrait être systématique dès les premiers signes avant-coureurs, que dans la prescription des soins et des exercices dispensés et la prise en charge du patient/sportif dont nous allons discuter dans notre dernière partie.

Finalement vous me direz tout cela contraint à une organisation, le manque de temps étant le principal obstacle à la pratique d'une activité physique. Mais comme l'exprime cet article du Figaro, il est une fausse excuse. Savoir investir de son temps pour en gagner demain. Parce qu'en cas de mal de dos ou de lombalgies entre autre, la période d'indisponibilité n’est-elle pas du temps de perdu pour le coup ? Sans parler des effets délétères sur la santé. Après chacun son dos...

La position assise est la position la plus dévastatrice pour l'Homme.

Figure 3. La position assise est la position la plus dévastatrice pour l'Homme.

NB : Les pathologies rachidiennes débutent majoritairement par une phase de déshydratation du DIV notamment au niveau du nucléus constitué à 90% d'eau.

En attendant une nouvelle campagne contre les lombalgies prévue cette année et qui sera lancée par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) auprès des praticiens et des patients (lire l'article dans Le Parisien), et un support pratique que nous développerons prochainement, vous trouverez ci-après quelques conseils (non exhaustifs) importants à retenir.

Ce qu'il faut retenir de cette partie :
  • Comme vous pourrez le retrouver dans la presse, ou distillé par les plus avertis, le premier conseil que nous n'avons cessé de répéter ou plutôt d’écrire : il est indispensable de BOUGER. Seulement, vous n'avez qu'un dos. Prenez en donc bien soin. Imaginez un bateau sans mât... il n'avance plus. N'attendez donc pas d'avoir mal pour agir : le meilleur remède aux maux de dos sont l'attention portée à vos attitudes et à vos postures quotidiennes, à vos mouvements et à vos activités qui devront être adaptés en conséquence de votre profil et de vos aptitudes.
  • Vous avez mal au dos et votre médecin ne vous prescrit que des médicaments sans autres conseils; votre praticien ne fait que de vous masser, vous étirer, ou de l’électrothérapie; votre coach sportif ne vous fait faire que des abdos ou des étirements : posez-vous des questions. Surtout si vous n’y voyez que peu ou pas d’amélioration ou êtes sujet(te) à des récidives.
  • La station assise est votre pire ennemie (Fig. 3). Dès lors, optez pour une position adéquate et ergonomique dans la mesure du possible tout en évitant les stations assises prolongées. Dans l'idéal, faire des pauses debout quelques minutes toutes les 40 minutes en pratiquant quelques exercices de routine.
  • N'hésitez pas à vous employer également à des exercices matinaux, le Pilates et le Yoga notamment mentionnés plus haut peuvent être une excellente source d'inspiration.
  • Réalisez des exercices d'activation et de "core training" (transverse, bird-dog, modified curl-up, gainage, …) avant votre activité physique ou votre séance de musculation. Et tout l'intérêt de les faire (faire) avant et non à la fin comme on le voit régulièrement. Y consacrer du temps si besoin en pensant à la possibilité d’intégrer des outils (haltères, élastiques, mini-bandes...) permettant de solliciter les chaines musculaires (surtout postérieure) dans leur ensemble et de travailler en synergie, tout en respectant l'équilibre agoniste-antagoniste.
  • Le renforcement musculaire "classique" est une bonne chose, mais nous venons de le voir dans ce dossier il ne semble plus suffisant. Dans une perspective d'évolution, il est impératif d'approfondir de nouvelles stratégies de renforcement musculaire dans un objectif d'entretien de la fonction tonique du système postural et d'amélioration du contrôle moteur. En aval d'un bilan le mieux adapté à déterminer pour chaque cas.
  • Rappelez vous que les causes sont souvent multiples. Un arbre peut donc cacher la forêt. La cause n'est pas toujours celle que l'on croit d'où l'intérêt d'un bilan global et dynamique.
  • Une profession trop souvent mise de côté mais qui peut avoir son mot à dire en prévention comme en thérapie pour ce type de pathologie : la podologie. Le pied n'est certainement pas la seule "porte d'entrée" aux informations proprioceptives. Néanmoins, il en est un élément important en plus d'être l'unique partie de notre anatomie qui nous assure un contact direct ou indirect avec le sol en bipédie. Et pouvant être à l'origine de troubles stato-dynamiques.
  • N'hésitez pas à consulter ou à demander conseil à votre médecin, praticien ou à un professionnel du sport en mesure de vous répondre et de vous orienter pour un bilan (thérapeutique, posturologique...) si nécessaire. Et/ou de vous proposer un renforcement musculaire spécifique et régulier, une activité adaptée (natation, Pilates, Yoga…)… En conformité avec toutes les indications incluses dans ce dossier. Tout spécialiste doit être en mesure de vous répondre et de vous apporter des explications car cela fait parti de son rôle.

VI. Facteurs psychosociaux, variables comportementales et lombalgies [Retour au sommaire]

Les pathologies de manière générale et du dos particulièrement sont un bon moyen de nous rappeler la merveilleuse "machine humaine" que nous sommes et qui plus est dotée d'une intelligence fabuleuse qui en font toute la complexité. Car après avoir exposé les facteurs physiques et les influences neuromotrices, nous ne pouvions pas ne pas aborder les aspects psychosociaux comme facteurs favorisants des atteintes rachidiennes. Les variables comportementales affectant la statique de manière non négligeable. Le corps et l'esprit sont IN-DI-SSO-CIA-BLES. Et là où la célèbre expression "en avoir plein le dos" prend tout son sens, je vous propose le témoignage de Jerome Simian, préparateur physique de Mélina Robert-Michon, médaillé d'argent des derniers J.O. au lancer du disque, à propos de l'impact du stress sur son athlète ayant conduit à une lombalgie (témoignage extrait de l'interview par Benjamin Del Moral, actuel préparateur physique du LOU Rugby) :

"Mélina a ressenti des douleurs de lombalgie très handicapantes lors des championnats du monde de 2015 à Pékin, ne lui permettant pas mieux qu’une 10ème place alors que sa saison et ses performances d’entraînement semblaient lui promettre au moins un podium. Lors d’une réunion entre nous tous ensuite, nous avons déterminé dans chacune de nos compétences ce que nous pouvions faire de mieux. Pour ma part, j’ai mis en place un suivi pratique de la VFC [ndlr. Variabilité de la Fréquence Cardiaque] afin d’appréhender d’une meilleure façon le stress général. En dehors de celui de l’entraînement, il s’était avéré que le nouveau statut de favorite était très lourd à porter pour elle et nous ne l’avions pas vu. Son état de tension neuromusculaire était trop important et elle s’est fait mal lors d’un lancer à l’entraînement, 4 jours avant la compétition. Pour 2016, nous avons pu ainsi disposer d’une mesure plus objective des effets globaux et ajuster. Si nous l’avions eu en 2015, peut être aurions-nous pu ajuster à distance, car je n’étais pas à Pékin les activités d’avant compétition et ainsi éviter le pépin. Ça fait mal sur le coup mais on apprend et on devient meilleur."

Cela démontre qu'au delà de la prise en charge physique [19], soigner ou entraîner c'est aussi être à l'écoute, et certaines attitudes corporelles ou langage corporel sont autant d'indications du profil psychologique et des postures induites face à une situation : une personne intimidée aura tendance au repli sur soi et à la fermeture tandis qu'un individu plus expansif voire intimidant se remarquera par une attitude d'ouverture plus ou moins prononcée. Ignorer ou négliger cet aspect peut conduire à des échecs thérapeutiques, rééducatifs, préventifs, trop facilement imputables à une démission du patient/sportif, son absence de motivation, sa non-coopération, ou tout autre excuse qui évite au professionnel de santé ou du sport de se remettre en question. D'autant que comme le soulignent Maus et al. [33] : "les facteurs psychosociaux prédisent une incapacité fonctionnelle due à une hernie discale mieux que l'imagerie." Nous nous distinguons déjà par notre bipédie. Sachons également nous distinguer par notre intellect.

Ce qu'il faut retenir de cette partie :
  • Le caractère multifactoriel de ce type de pathologie le démontre : l’approche psycho-sociale est prépondérante et ne doit en aucun cas être négligée.
  • Elle fait et dois faire partie, à juste de titre, de l’approche thérapeutique et sportive. Une attention toute particulière doit lui être accordée. Au risque de compromettre la rééducation, la réathlétisation ou toute forme de prévention concernant les lombalgies.

Notre intelligence n'est-elle pas liée à notre capacité à se mouvoir ? Raisonnons donc avec lucidité et finesse en essayant d'avancer ensemble.

Car outre la problématique des connaissances scientifiques et leurs contradictions, d'autres raisons viennent se greffer à ces méconnaissances et dysfonctionnements. Le mal de dos fait vendre, car ne nous voilons pas la face et n'en déplaisent à un certain nombre de professionnels de santé et de laboratoires : la santé peut être un vrai business ! Un médicament surtout quand il n'est pas nécessaire est toujours mieux qu’un bilan ou un exercice adapté... et à coup sûr son patient reviendra pour les mêmes raisons.

Mais c'est également une question très politique et un certain besoin de reconnaissance à défaut d'une remise en question perpétuelle, dans un système assez délicat, il faut l'avouer. En pleine rédaction de l'article, et par un certain hasard comme cela avait déjà été le cas pour ma publication sur le Return to Play (RtP), j'ai eu la belle surprise de tomber sur un article de Kiné actualité concernant un rapport contesté sur la prise en charge des lombalgiques, confirmant ce certain désordre. Une prise de conscience avouée par cette profession avec laquelle nous avons tant à partager. Mais qui pourtant, sans vouloir faire de généralités, aime parfois à se distinguer (comme certains de nous d'ailleurs) : "les professionnels de santé experts dans le mouvement et l’activité physique sont, par définition, les kinésithérapeutes. La logique voudrait que le kinésithérapeute soit LE professionnel clé dans le parcours de soins du lombalgique."

Comme je le précisais justement dans mon article sur le RtP, le plus important n'est il pas de replacer le patient/athlète au centre de nos préoccupations et d'évoluer tous ensemble en ce sens ? Le contexte étant propice à cela avec le nouveau décret sur le sport-santé entré en vigueur ce 1er Mars (voir le décret). J'entends par tous ensemble : professeurs, médecins, rhumatologues, orthopédistes, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, biomécaniciens, posturologues, podologues, ostéopathes... et toutes disciplines pouvant être concernées dans le parcours de soins. En complément où à la suite desquels le coach, comme le préparateur physique peuvent intervenir (à l'image de cette structure nîmoise proposant une prise en charge pluridisciplinaire, et racontant de manière très concrète le parcours de soin et le témoignage d'une de ses patientes [44]). Sauf si à cette proposition peut-être trop candide, certains préfèrent répondre unilatéralement comme ils concluent leur article : "le rôle du kinésithérapeute doit être réaffirmé et promu dans ce domaine." Et de répondre à la manière de Jean-Pierre : C'est votre dernier mot ?

Après comme dans toutes disciplines, il y a des bons et des mauvais. La bonne réponse ? Ça c'est une autre histoire... la médecine "défensive" aussi !

La parole est à vous ...

Cyrille Gindre - Entraîneur, chercheur et fondateur de Volodalen

"Tout d'abord, je ne suis pas un spécialiste des lombalgies mais un "observateur du mouvement". Pourtant il me semble que malgré la récurrence des maux de dos, personne ne peut aujourd'hui encore, affirmer avoir une méthode miracle pour les empêcher. Et pour cause, ses pathologies restent complexes à aborder. Sans nul doute parce que leurs origines sont multifactorielles. C'est mon premier point.

Le second concerne un aspect plus "clinique". A travers ma pratique basée sur les préférences motrices, je remarque que l'équilibre avant/arrière (profil terrien ou aérien) et latéral (jambe liane ou tige) peut régulièrement être relié aux douleurs de dos. Ainsi des personnes peuvent avoir mal alors qu'on repère un excès d'extension (aériens) ou de flexion (terriens). Un peu comme si ces personnes accentuaient tellement leurs préférences naturelles qu'elles arrivaient au bout de leurs forces. Je parle alors de pathologies d'excès. A l'inverse, il arrive que les personnes sortent de leurs préférences pour diverses raisons (douleurs, chaussures non adaptées…) et développe des pathologies liées à un excès sur leurs faiblesses. Je parle alors de pathologies de manque.

Mon dernier point souligne les liens entre global et local. La pathologie peut avoir une origine globale (gestuelle…) ou locale (traumatisme…). Si l'origine est globale, il convient de savoir jusqu’où l’impact local a été...

La dégénérescence n'est pas trop avancée sur une structure capable de se régénérer >> alors l’approche globale seule peut résoudre le problème. La dégénérescence est avancée et la structure touchée est peu capable de se régénérer (carti-lages…) >> alors l’approche globale ne suffit pas, l’intervention locale par un spécialiste (ou plu-sieurs) est indispensable.

Bien entendu dans les deux cas, la complémentarité entre une vue globale et locale me semble préférable.

Pour finir, je suis confiant quant à l'avenir. De nombreux thérapeutes et spécialistes du mouvement pren-nent conscience que la vision de l'Homme machine ne suffit plus. Les travaux et les connaissances sur le mouvement permettent l'avènement de nouvelles interactions entre le monde sportif et médical. L'avenir est aux équipes capables de se parler c'est-à-dire d'inventer un langage commun dans le respect des spécialités de chacun."

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Un grand merci à toutes les personnes qui ont répondu à mes sollicitations et qui ont nourri de riches échanges nécessaires à la construction du dossier. Un grand merci également à Aneliya et Pierre avec lesquels je suis fier et honoré de collaborer. Et vous chers lecteurs, en espérant que cette publication vous apporte des réponses et vous incite à approfondir ce sujet de santé publique tout aussi important et complexe que passionnant.

Olivier Allain Olivier Allain
www.olivierallain.com

Olivier Allain est préparateur physique spécialisé dans le rugby et dans la réathlétisation. Il intervient également auprès de sportifs amateurs et de particuliers. Retrouvez-le sur son site, sa page Facebook pro, et sa chaîne YouTube.


VII. Références [Retour au sommaire]

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  57. Des disques intervertébraux tout neufs contre le mal de dos

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